大咖谈“心”|瑞金医院副院长赵强教授：保护心脏健康，从瓣膜开始

6月30日，17岁的中国国家羽毛球运动员张志杰在亚洲青年羽毛球锦标赛中，突然晕倒并抽搐。尽管张志杰被紧急送往医院抢救，却仍在当晚不幸离世，令人痛惜。不少专业人士根据张志杰比赛时突然倒下的视频判断，他较大可能为心源性猝死。心源性猝死是猝死中最为常见的类型，绝大多数猝死者患有器质性心脏病，包括冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等。

相较于冠心病为大众所熟悉，心脏瓣膜病虽然发病率很高且危害性很大，却少有人知。目前，心脏瓣膜病的发病率正逐年升高，日渐成为威胁大众尤其是老年人健康的“隐形杀手”。因此，我们需要对心脏瓣膜病给予更多的关注与重视，深入了解心脏瓣膜病的预防与治疗策略。日前，上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、心脏中心主任、心血管外科主任赵强教授受邀参与上观·健面谈《保护心脏健康，从瓣膜开始》科普访谈。访谈中的不少“心”亮点也令现场观众共情不已，互动频频。

心脏瓣膜到底有什么作用

赵强教授指出：“我们把心脏比作一个发动机，那么瓣膜就是心脏这个发动机里面的一个‘阀门’。” 在心脏泵血时，瓣膜会随着心脏的收缩和舒张，交替开启和关闭，确保血液向单一方向流动，不让血液回流。

而心脏瓣膜疾病是指瓣膜由于先天性、风湿性、退行性等病因出现结构或功能改变时导致的心脏疾病。瓣膜病变分两大类：一种是瓣膜狭窄，所谓狭窄就是瓣膜受损后不能正常打开，导致血液无法顺利流出。另一种是瓣膜关闭不全，也就说瓣膜“关不拢”了，导致血液在瓣膜关闭状态从“缝隙”中逆流回来，也就是所说的瓣膜反流。

瓣膜狭窄和关闭不全几乎在四个瓣膜均可发生，其中二尖瓣和主动脉瓣承受的压力最大，极易受累，所以二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全这四种情况最为常见。

赵强教授介绍，以二尖瓣为例，当二尖瓣狭窄时，左心房的血液无法通过瓣膜，血液就会淤积在左心房里面，从而导致肺部淤血。出现这种情况的话，患者就会感到气急。当二尖瓣关闭不全时，血液产生倒流，左心室的血在正常环内血液基础上又增加了倒流的血液，使心脏左心室超负荷容量。随着时间的增长，心脏开始扩大且收缩无力，就像皮球和篮球一样，充气充得很足，但时间长了以后，就失去了弹性，收缩的能力变差。此时患者可能会出现浮肿、腹水、胸水的症状，甚至失去劳动能力，从而导致心力衰竭而死亡。

老年人是心脏瓣膜疾病高发人群

心脏瓣膜的病因，在五六十年代，主要是风湿性心脏瓣膜病，也就是我们所说的得了风湿。因为居住条件潮湿或阴冷，风湿侵犯到心脏从而导致心脏瓣膜疾病。而随着我国医疗卫生条件和生活条件的改善，风湿性心脏瓣膜病已经大大减少了，人群的寿命也大大提高了，所以现在老年性心脏瓣膜病现在成为了主流。

“心脏瓣膜跟我们身体里其他脏器组织（例如腰椎）的老化机理是一样的，会出现钙化的现象”，赵强教授介绍说，“当心脏瓣膜钙化以后，它的口径就变小了或因没有弹性而造成关闭不全了。一般来说，老年性心脏瓣膜病在65岁以后属于开始高发的趋势，在70岁以后大概每8个人里面就会有1个人产生主动脉瓣狭窄、主动脉钙化的情况。”

根据赵强教授的讲解，心脏瓣膜疾病可以分为ABCD四个阶段：A期是瓣膜存在危险因素，但是还没有出现结构上的改变；B期是瓣膜结构发生改变，如关闭不全，但是心脏的大小和功能是正常的；C期是瓣膜结构发生严重的改变，心脏的功能开始逐渐下降；D期是心脏功能严重衰败，即到了瓣膜疾病晚期。

所以，赵强教授建议患者一定是要在早期（A/B期）进行预防，控制好血压；在C期就要进行干预，尽早进行手术治疗。如果到了D期再去做手术，手术的风险会增加，同时手术治疗的效果欠佳，无法使心脏的功能恢复到正常的预期。

科学选择手术方式与人工瓣膜

心脏瓣膜手术是对病变的心脏瓣膜所进行的外科手术，一般包括心脏瓣膜的置换和修复手术。针对二尖瓣疾病和三尖瓣疾病主要以瓣膜修复手术为主，针对主动脉瓣疾病则以瓣膜置换手术为主。

对于主动脉瓣狭窄，手术方式使用外科主动脉瓣置换术（SAVR）和经导管主动脉瓣置换术（TAVR/TAVI）两种均可，具体选择哪种手术方案需要由专业的医生进行评估和判断；但针对主动脉瓣关闭不全，目前仍以外科主动脉瓣置换术（SAVR）为主。对于主动脉瓣膜疾病合并其他瓣位疾病或者其他心脏手术（例如心脏搭桥手术、大血管手术、房颤等）时，通常也建议选择SAVR手术。

随着技术的发展，微创SAVR术式也成为一种趋势。与传统的正中开胸手术相比，微创主动脉瓣置换术切口更小，手术创伤更小，恢复时间更短，术后疼痛和并发症的风险也更低。目前最小的SAVR切口在3厘米左右，在手术中，医生通过几个小切口，配合腔镜及微创手术器械进行操作，将损坏的主动脉瓣取出，然后置换成新的人工瓣膜。

据了解，瓣膜置换手术中使用人工瓣膜至今已接近60年的历史了。人工瓣膜分为机械瓣和生物瓣两种。机械瓣膜的理论耐久性相对更长，缺点是患者需要终身服用抗凝药物，以防止血栓生成和栓塞的发生，需要定期去医院检查、调整药量。生物瓣膜虽然耐久性不如机械瓣膜，但患者不需要长期服用抗凝药物，且无噪音、无运动限制，生活质量比较高。

赵强教授也在节目中介绍道，近年来生物瓣有了一些全新生物材料技术，首先是抗钙化技术得到了进一步的提升，采用干式储存的保存方法，从而延长瓣膜的寿命。第二个是可扩展瓣架设计。赵强教授形象地解释：“未来患者可能需要二次手术的时候，我们要在再植入瓣膜——也就是进行VIV手术（瓣中瓣手术），现在的一个瓣环（最新技术），就像一个‘搭扣’，如果患者需要二次手术，我们可以用一个球囊给它扩开，这个‘搭扣’就会松开，松开后我们就可以在这个瓣膜里面装一个更大号的支架瓣膜。”

在瓣膜置换手术中选择生物瓣还是机械瓣，赵强教授表示有以下几个考量的因素：

首先，是年龄因素。因为瓣膜的使用寿命不一样，60岁以上的患者建议用生物瓣，60岁以下的患者建议用机械瓣。随着瓣膜制作工艺和保存技术的改进，对于主动脉瓣来说，接受生物瓣置换的患者年龄在下降, 可以放低到50岁。

第二，患者有无抗凝的禁忌症。因为患者植入机械瓣后需要终身抗凝，例如一位40岁的患者，在服用抗凝药后会出现严重的出血并发症，那么这个时候该患者只能使用生物瓣。

第三，育龄期的妇女。例如一位30岁的育龄期女性，在瓣膜置换手术后需要服用华法林抗凝药。然而服用华法林可能会带来胎儿畸形和生育时引起出血的风险。这种情况下，可以使用生物瓣，但是需要在术后进行严密观察，防止瓣膜再次衰败。

第四，合并症。如果患者是合并房颤，本身需要服用抗凝药，这种情况下无论年龄多大，都要议首选机械瓣。

总的来说，究竟选择机械瓣还是生物瓣，除了以上提到的几大因素外，患者应该根据自身的情况及意向，充分与医生沟通，共同决策选择一款适合自己的人工瓣膜。

节目最后，赵强教授也提醒道，对于术后患者，一定要注意遵从医嘱，定期复查，配合医生做好术后抗凝管理，保证术后治疗效果。而对于心脏瓣膜病高风险人群，平时要注意保持健康的生活方式，远离烟酒，保持低盐、低脂、低糖的均衡饮食，以及适度的体育锻炼，以增强心脏功能，也可以通过定期体检以确保瓣膜和心血管健康。如果有家族史、病史，或者出现了胸闷气短等临床症状，可以在医生的专业建议下进行超声心动图诊断。如已发生瓣膜病变，也应及时接受医疗干预，预防并发症发生。

来源：上观新闻